Le trou maculaire

Le Trou maculaire


Description :
La macula est la partie centrale de la rétine.
Cette zone de 1mm de diamètre environ, assure la vision fine et précise et permet notamment la lecture.
Toute atteinte maculaire entraine une baisse d’acuité visuelle, des déformations de l’image (métamorphopsies) et une modification de la taille et de la couleur des objets.

Le trou maculaire est une perte de substance rétinienne.

Ce trou survient le plus souvent de façon spontanée après soixante ans, mais peut toucher plus rarement des patients plus jeunes notamment lors d’une myopie forte ou après un traumatisme.
•Un trou maculaire évolue selon quatre stades :
Stade I : décollement de la fovéa. On traite rarement à ce stade. Si on ne traite pas, environ 10% des trous maculaire évoluent.
Stade II : trou maculaire partiel. A ce stade,  70 à 90 % des trous maculaires progressent.
Stade III : trou maculaire de pleine épaisseur. La majeure partie de la vision centrale et détaillée peut être perdue. Sans traitement,la perte visuelle devient définitive.
Stade IV :trou maculaire de stade III associé à un décollement du vitré
La taille du trou (plus ou moins de 400microns)  ainsi que l’ancienneté du trou sont également pris en compte.

Modélisation du mécanisme physiopathologique de décollement postérieur du vitré réalisant un trou maculaire


Symptômes :
Les symptômes sont modérés au début de l’évolution lorsque le trou maculaire est de petite taille.
En l’absence de traitement, le diamètre du trou maculaire va progressivement augmenter et entrainer un handicap fonctionnel pouvant devenir majeur avec une perte de la vision centrale rendant impossible toute lecture.
En revanche le champ visuel périphérique est conservé et le trou maculaire n’entraine pas de cécité de l’œil atteint.

Le trou maculaire est du au décollement postérieur du vitré.
Le vitré est un gel transparent qui remplit la cavité oculaire et qui adhère fortement à la rétine.
A partir de soixante ans environ, ce vitré se modifie et finit par se détacher de la surface de la rétine. Le plus souvent ce processus s’effectue sans encombre mais dans quelques cas, lors d’une adhérence trop forte, cette traction entraine la formation du trou maculaire.
Diagnostic :
Le trou maculaire est visible le plus souvent dès l’examen du fond d’œil.

Une photographie couleur (rétinographie) est utile pour comparer les aspects pré et post opératoires.

Mais c’est la tomographie en cohérence optique (OCT) qui donne les renseignements les plus précis (diamètre du trou, épaisseur de la rétine, état du vitré…) et permet de parfaitement suivre l’évolution post opératoire.

Retinophotographie du trou maculaire


Traitement :
Il est chirurgical. Le but de la chirurgie est d’obtenir la fermeture du trou maculaire et donc une amélioration fonctionnelle, mais l’œil opéré ne pourra pas récupérer la totalité de ses capacités. Les cellules visuelles perdues lors de la constitution du trou ne pouvant pas se reconstituer.
L’intervention est réalisée habituellement sous anesthésie locorégionale.
Le corps vitré est retiré (vitrectomie) et une fine membrane est pelée à la surface de la rétine (limitante interne).
En fin d’intervention un gaz est injecté dans l’œil pour favoriser la réapplication des berges du trou.
Ce gaz se résorbe spontanément en 15 jours environ, il est remplacé progressivement par de l’humeur aqueuse sécrétée par l’œil.
Dans de rares cas complexes d’autres techniques peuvent êtres employées : tamponnement par huile de silicone, raccourcissement scléral, indentation postérieure.

https://youtu.be/NmPH_Cx3b6Y
LIEN VIDEO DE l’EVRS sur le trou maculaire

Hospitalisation :
L’intervention a lieu sous anesthésie générale ou locale et peut parfaitement être réalisée en secteur ambulatoire. Les patients vivant seuls ou trop éloignés de la clinique chirurgicale pourront bénéficier d’une courte hospitalisation.

A : Aspect preopératoire
B : Aspect postopératoire


Évolution post-opératoire :
Elle est habituellement indolore.
Une légère sensation de corps étranger peut être ressentie au cours des premiers jours.

Le patient doit garder une position face vers le sol (dite “position bulle”), 18 à 20 heures par jour pendant 5 à 15 jours selon les cas.
Le respect très strict de cette position est indispensable à la guérison.

Le traitement post opératoire se limite à l’instillation de collyres.

Les voyages en avion ou les séjours en montagne à plus de 1000 mètres d’altitude sont contre-indiqués tant qu’il persiste du gaz dans l’œil.
Résultats fonctionnels :
La chirurgie permet d’obtenir une fermeture du trou maculaire dans plus de 95% des cas.
La vision s’améliore progressivement pendant plusieurs mois et la récupération finale dépend de la taille et de l’ancienneté du trou maculaire.
Chez les patients non encore opérés de la cataracte on peut constater la survenue d’une opacification du cristallin quelques mois après la vitrectomie.
Une intervention peut donc être nécessaire pour retrouver le bénéfice visuel obtenu après la chirurgie du trou maculaire.
Complications :
Elles sont rares, mais peuvent exister comme après toute chirurgie.

– Le risque infectieux : il est de 2 pour 1000 environ. L’infection peut être traitée efficacement par une injection intraoculaire d’antibiotiques mais peut parfois entrainer une perte de la fonction visuelle sévère voire la perte de l’œil.

– Le décollement de rétine. Il apparait dans 1 cas sur 100 environ, le plus souvent dans les trois mois suivant la chirurgie. Il nécessite une nouvelle intervention chirurgicale.

– Elévation de la pression intraoculaire ou réaction inflammatoire excessive nécessitant une adaptation du traitement local, par collyres, ou général.

Conclusion : Les résultats de cette chirurgie sont bons dans la très grande majorité des cas avec une récupération fonctionnelle très satisfaisante. En cas de trou maculaire ancien et de grande taille le résultat peut être limité.

Position  « bulle » face vers le sol